Inschrijfformulier nieuwe patienten

Wij verzoeken u dit formulier persoonlijk in te leveren en hierbij een geldig identiteitsbewijs te laten zien. Aan uw vorige huisarts kunt u doorgeven dat wij uw nieuwe huisarts zijn en vragen of zij uw medische gegevens naar ons willen opsturen.

Naam*:
Geboortedatum*: dd-mm-yy
Geslacht*:
Straat*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Email*:
BSN nr*:
Zorgverzekeraar*:
Verzekerdennummer*:
Vorige huisarts:
Apotheek:
Indien u gaat wonen bij iemand die reeds patient is? Zo ja, wie:
Geeft u toestemming aan de artsen van de dokterspost om,
indien u daar bent, uw medische gegevens in te zien?
* = Verplicht

Houdt u er rekening mee dat deze gegevens per email worden door verzonden naar de praktijk. Hoewel wij zeer zorgvuldig met uw gegevens omgaan kunnen wij geen 100% veiligheid garanderen. Als u hier moeite mee heeft kunt u gebruik maken van de andere manieren zoals het uitprinten van dit formulier om het bij de praktijk af te geven.